如何实现低辐射剂量 SCCT指南有“妙招”

如何实现低辐射剂量 SCCT指南有“妙招”

摘要：国际心血管CT协会发布的关于“心血管CT辐射剂量与剂量优化策略”的指南回顾了大量的文献数据及相关共识，对规范心血管CT检查有关参数、实现低辐射剂量的途径、CT剂量优化算法等提出若干建议。

关键词：SCCT，心血管CT，辐射剂量，剂量优化

1、关于辐射剂量计量标准及测量的推荐，指南建议使用容积剂量指数（CTDIvol）[单位为mGy]记录辐射剂量来优化心血管CT方案。在比较辐射剂量的心血管CT检查相关研究中使用剂量长度乘积（DLP）描述辐射剂量。

2、考虑到低辐射剂量水平时剂量与风险之间的不确定关系，应谨慎解释在医学成像检查期间辐射传递的随机风险的估计。

3、未来随机事件的潜在风险必须与检查的潜在获益和放弃检查的潜在风险相平衡，或由于过量减少剂量而获得非诊断性检查。

4、避免不必要的“检查”。应根据最佳可用证据和发布的指南，权衡获益和风险，选择检查与否。再针对临床需求和患者特征选择恰当的扫描方案和条件。

5、合理选择扫描模式。目前，扫描模式包括回顾性心电门控螺旋扫描、前瞻性心电触发轴位扫描、前瞻性心电触发高螺距螺旋扫描。操作者需根据CT机型、患者的心率及心律、临床适应证等选择合适的扫描方案来降低患者接受的辐射剂量。对心律不齐和（或）心率过快的患者，建议使用回顾性心电门控螺旋扫描（特定值取决于特定扫描仪特征和心血管指征）；在稳定窦性心律且心率＜65次/min时使用前瞻性心电触发轴位扫描。在前瞻性心电门控触发轴位扫描时，数据采集窗应控制到最低。传统的回顾性心电门控螺旋扫描对心律波动及心率快慢的适应范围较宽，仍是目前使用频率最高的扫描模式。但该扫描模式产生的辐射剂量很高，往往超过10mSv，较大范围的冠状动脉旁路搭桥术后检查，扫描剂量甚至超过20mSv。近来，结合管电流调控技术有可能将剂量控制在5mSv以下，但在心率及心律状态符合条件时，应尽量使用前瞻性心电触发轴位扫描来降低辐射剂量，将剂量降至1～3mSv。

6、降低管电压。指南推荐对体质量≤90Kg或身体质量指数（BMI）≤30Kg/m²的患者选择管电压为100KV，对体质量＞90Kg或BMI＞30Kg/m²者选用120KV，对过度肥胖者则可选择更高的管电压。该指南所引用数据的样本人群来自美国，适用于国人冠状动脉扫描的管电压BMI界值尚需研究确定。

近年来，随着硬件设备及软件技术的提升，出现了很多在保证图像质量的同时降低辐射剂量，甚至降低对比剂的用量的检查方法。“双低”CT血管造影技术也成为研究的热点。当前，“双低”技术逐步得到应用。冠状动脉CT血管成像中应用低的管电压、低碘浓度及迭代重建不仅降低了患者的碘用量，也降低了患者的辐射剂量，且维持了冠状动脉的图像质量。

7、降低管电流。管电流决定X线的量，与辐射剂量呈正比，降低管电流可降低辐射剂量。除外心律异常患者，建议选择回顾性心电门控螺旋扫描模式，同时使用基于ECG的管电流调节功能。对于扫描仪默认的管电流值，应根据患者体型及临床指征进行个性化调整，在图像噪声可接受的前提下尽量做到最低。

8、缩短扫描长度。指南建议，扫描长度应控制在满足临床需求的最小值，如利用定位像及钙化积分平扫图像确定上、下边界。扫描前应嘱受试者尽量保持屏气幅度一致，以免丢失必要的解剖结构。

9、重建层厚。指南建议，对于心血管CT指征的患者，图像重建时应结合检查目的，尽量用薄层重建。但在应用低剂量扫描后（选择较低的管电流），重建层厚可稍厚，以避免过大的噪声影响诊断。

10、增大螺距。螺距与辐射剂量呈反比，适当增大螺距可减少数据的重复采集，减少辐射剂量，比如螺距增加1倍，辐射剂量会降低50%。应根据设备的硬件条件合理选择螺距。

11、使用剂量优化算法。迭代重建可降低图像噪声，与传统滤过反投影重建法相比，仅需较低的扫描参数（如较低管电流）即可重建出与反投影法空间分辨力相当的低剂量图像。指南建议可根据患者的临床特点采用特定的剂量优化方法，如果有需要，至少每年进行评估和校订。

12、钙化积分对预测心脏事件有明确价值，多数医院均将钙化积分扫描作为常规心脏CT检查的一部分。指南推荐，使用前瞻性心电触发轴位扫描或前瞻性心电触发高螺距螺旋扫描进行冠状动脉钙化扫描，120KV管电压，根据患者体型校正管电流，层厚设置为3 mm。如果冠状动脉钙化扫描只能使用回顾性心电门控螺旋扫描，也应使用120KV管电压，根据患者体型校正管电流，层厚设置为3 mm。

13、冠状动脉CTA扫描前应尽量将患者的心率控制在65次/分或60次/分（理想状态），以获得最好的图像质量，也利于使用低剂量模式扫描。对于房颤患者，肺静脉组织成像CT研究最好用非ECG或单一心跳技术。

14、对于某些非冠状动脉心血管CT扫描可选择低剂量方案，用相对较厚的层厚重建，图像噪声在可接受范围内即可。对房颤患者行肺静脉成像CT检查时，使用非心电门控的心脏扫描模式或许最好，应用超宽探测器时，推荐于单次心动周期内完成扫描。

15、心肌灌注扫描对于发现冠状动脉中等程度狭窄导致的心肌缺血有一定的临床价值，但其辐射剂量偏高，需谨慎选择。宽探测器CT采用降低管电压结合前瞻性心电触发轴位扫描方式，能有效降低心肌灌注扫描的辐射剂量，已成为新的研究热点。

16、指南建议应建立降低心血管CT辐射剂量的合理反馈通路，即：建立原则→实施并记录→修改原则，每年至少两次复审扫描场地（或受试者）的整体辐射水平，并监控操作人员遵循既定的剂量优化原则的情况。

在一般人群中（除外放射治疗），心脏影像学检查占患者辐射暴露的40%，相当于每人每年接受50次以上的胸部X线检查。经皮冠脉介入治疗、心脏射频消融、多排冠脉造影和心肌灌注成像的有效辐射剂量约为15 mSv（1-60 mSv），每种检查的辐射量相当于750（100-2000）次胸部X线检查。而全世界每人每年在自然背景下受到的辐射约为2.4mSv，750次胸部X线检查相当于大概6年时间的背景辐射暴露。但心脏病医生或放射科医师/技师通常却不知道辐射的剂量及其所伴随的风险，往往严重低估了辐射剂量。相关医生应熟悉并掌握CT扫描技术的优势、不足及其适应证，及时更新自身相关知识、制定个性化CT扫描方案，降低受检者接受的辐射剂量，提升CT检查的安全性。

参考文献

[1] Sandra S. Halliburton. SCCT guidelines on radiation dose and dose-optimization

strategies in cardiovascular CT. Journal of Cardiovascular Computed Tomography & #40;2011& #41; 5, 198–224.

[2] 心血管CT成像辐射剂量优化中国专家共识. 《中华医学杂志》2016年第7期.