ESC 2016：5部重磅心血管指南亮点总结

摘要：2016年8月27日～8月31日，一年一度的欧洲心脏病年会（ESC 2016）在意大利罗马隆重举行。针对血脂异常、房颤、心衰预防及肿瘤心脏病学，大会共发布了5部重磅指南，精彩纷呈，不容错过！本文特就5部心脏指南的要点进行总结。

关键词：欧洲心脏病年会，5部心脏指南，要点

一、《2016 年欧洲癌症治疗与心血管毒性实用指南》^[1]

该指南从抗肿瘤药物引起心脏毒性的病理生理到预防治疗做了总结，并给出了科学建议。现将其关键推荐意见总结如下：

1、肿瘤治疗相关性心功能不全——以保留左室收缩功能为核心，兼顾危险因素，延缓心肌重构。

2、肿瘤治疗相关性冠状动脉疾病——充分预测，全面评估，谨慎处理，密切随访。

3、肿瘤治疗相关性心脏瓣膜病——合理检查，充分考虑风险。

4、肿瘤治疗相关性心律失常——聚焦QT间期，随访与预防并重。

5、肿瘤治疗相关性高血压——重视血压达标及心脏保护，药物配伍需合理。

6、肿瘤治疗相关性血栓疾病——维生素K拮抗剂、低分子肝素仍是主流。

7、肿瘤治疗相关性周围血管病及卒中——多学科合作基础上的个体化治疗仍是最佳选择。

8、肿瘤治疗相关性肺动脉高压——早期发现，协同处理。

9、肿瘤治疗相关其它心血管并发症——放疗患者相对多见。

二、《2016 年欧洲血脂异常管理指南》^[2]

该指南是继2011年ESC和EAS首次携手发布血脂指南之后的第二版指南。5年过去了，新指南有哪些亮点呢？

1、新指南指出，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）应作为血脂检验的主要参数和主要治疗目标，其他血脂指标也可为风险评估提供更多信息，但不应作为主要治疗目标。

2、新指南血脂异常危险分层描述更加精确。

3、新指南强调，为达到治疗目标，建议应用最大推荐剂量或最大耐受量他汀治疗，并对此给予最高级别的推荐。再次表明了他汀是降脂治疗的基石，其一线治疗地位毋庸置疑。非他汀类药物如依折麦布、PCSK9等，是接受他汀最大耐受剂量时LDL-C仍不达标，或他汀不耐受时才考虑的二线治疗。

4、以心血管疾病危险评估区分个体患者的心血管疾病风险，对高危和极高危患者，首选他汀药物治疗，及早启动，严格管理，长期坚持。新指南强调对高危和极高危患者立即启动他汀或以他汀为基础的血脂管理策略，同时积极处理其它危险因素。然而，在新指南中，明确建议所有心血管疾病低-中-高-极高危患者均应采取生活方式改变，并以此作为药物治疗的基础。

5、新指南指出，他汀的总体耐受性良好。然而在处方他汀时，仍需考虑肝肾等方面的不良反应。关于肾脏不良反应，新指南提到瑞舒伐他汀在此方面的分析更为详细，这与接受大剂量瑞舒伐他汀治疗的患者出现蛋白尿的比例较高有关。因此，指南推荐，对于慢性肾病患者，应优先选择经过肝脏代谢的他汀（如阿托伐他汀等）。

6、取血样分析血脂时可不再要求空腹。因为最近研究显示，空腹和非空腹血样的总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和LDL-C测值相似，两种方法的血脂测值用于评估患者心血管风险时的价值相同。

此外，西班牙Alberto Cordero教授认为，新指南具有6大亮点：①保留原有评估整体心血管病风险的SCORE评分；②重新分类中度肾功能不全；③保留调脂治疗的目标值；④提出调脂治疗流程；⑤非他汀类药物治疗和药物联合治疗的新建议；⑥推荐PCSK-9抑制剂。

三、《2016 年欧洲房颤管理指南》^[3]

ESC和欧洲心胸外科学会（EACTS）联合发布了该指南。指南推荐新型口服抗凝药（NOAC）作为房颤患者的一线抗凝药物，非禁忌患者应优先选用NOAC，华法林则被推荐用于不适宜进行NOAC治疗的患者。具体如下：

1、抗凝治疗方面，指南仍然推荐应用CHA2DS2-VASc评分作为卒中评估工具。指南指出，对于CHA2DS2-VASc评分≥2分的男性和≥3分的女性，推荐口服抗凝药（OAC）（I，A）；对于CHA2DS2-VASc评分为1分、2分的患者，可考虑应用OAC（IIa，B）。对于适宜应用NOAC的患者，优先推荐NOAC（I，A）。对于没有其他危险因素的男性、女性患者，不推荐抗凝或抗血小板治疗（III，B）。至于左心耳封堵和外科切除方面，指南推荐左心耳封堵可用于长期抗凝禁忌的患者（IIb，B）；对于外科堵闭或切除左心耳的患者，仍然推荐长期抗凝治疗（I，B）。

2、房颤导管消融方面，对于药物治疗无效的阵发性房颤患者，指南推荐行导管消融（I，A）；对于药物治疗无效的阵发性房颤，导管消融可作为一线治疗方案（IIa，B）。持续性或长程持续性房颤患者，可考虑导管消融治疗（IIa，C）。房颤合并收缩性心衰患者，可考虑导管消融治疗（IIa，C）。消融可采用射频或冷冻球囊方法，以实现肺静脉隔离为目标（IIa，B）。对于卒中高危患者，即使消融术后维持窦律，仍应接受OAC治疗（IIa，C）。

3、指南第一次提到，因房颤和房速等引起或相关的心动过缓，应积极治疗房颤和房速，而不是首选起搏治疗。

4、新指南对房颤的临床症状分级也进行了细化，原来只分四级，新指南又把II级细分为IIa级和IIb级。在房颤的分类中增加了临床分类，即与器质性心脏病相关的房颤、触发灶性房颤、多基因相关性房颤、瓣膜病房颤和单基因相关房颤等。也对发生房颤的危险因素进行了量化，据此也强调了房颤的预防，如控制体重和血压等。

5、指南还对发生抗凝治疗并发症患者的管理进行了推荐，包括如何控制出血、出血后再次抗凝等。房颤的早期诊断，患者的心率及节律控制更是本次指南推荐的重点。

四、《2016 年欧洲急慢性心力衰竭诊治指南》^[4]

与2012版指南相比，新指南的主要变化包括：

1、提出了一个新的术语——HFmrEF（HFwith mid-range EF），即LVEF范围为40%～49%的心力衰竭。将HFmrEF作为一个独立的组别有助于促进相关的研究，包括基本特征、病理生理以及治疗。专家指出，中等程度射血分数的患者或许已有轻度收缩性功能不良，但却仅表现舒张性功能不良。所以他们认为有必要重视这种人群，鼓励相关的临床研究。

2、对HFrEF、HFmrEF和HFpEF的诊断标准做了明确的推荐。

3、基于心衰概率评估提出了新的非急性心衰诊断流程，确定是否可以完全排查心衰或者进一步检查。

4、推荐建议旨在预防或延缓明显的心衰，在出现症状前预防患者死亡。

5、对sacubitril/缬沙坦的适应证做了推荐，该药是第一个ARNI类药物。指南推荐使用肾素血管紧张素受体/内啡肽抑制剂（ARNI）（I，B）。对于门诊治疗效果不佳且症状无缓解的患者，可以考虑将 ACEI 药物换成sacubitril/缬沙坦（Sacubitril/Valsartan）。专家也指出要考虑到 ARNI 的使用安全问题，可能存在症状性低血压和血管性水肿的风险。

6、修改了CRT的适应证。指南推荐，当 QRS 间期＜130ms 时，不建议考虑心脏再同步治疗，即 CRT（此前推荐为 QRS 间期＜120 ms）。另外以下情况推荐考虑 CRT：QRS 间期 ≥ 150ms，证据等级 A，分级 I；QRS 间期介于 130 ～ 149ms，证据等级 B，分级 I。

7、在急性心衰中提出了“早期启动适当的治疗”（anearly initiation of appropriate therapy）的概念。

8、提出了一种新的、根据是否存在充血/低灌注的急性心衰诊断和治疗流程。

9、左室辅助设备的推荐等级从 IIa，C 推荐转变为 IIa 和 B。

五、《2016 年欧洲心血管疾病预防临床实践指南》^[5]

该指南涉及的内容包括：心血管疾病预防的相关定义，预防获益以及风险评估，危险因素干预，特点疾病类型的干预，个体层面的干预措施等。以下为您带来指南的主要推荐：

1、建议对心血管高危个体进行系统CV风险评估，即早发CVD家族史、家族性高胆固醇血症、主要心血管危险因素& #40;如吸烟、高血压、糖尿病或高血脂& #41;，或增加CV风险的合并症& #40;I，C& #41;。

2、建议每5年重新评估一次CV风险，越接近治疗阈值的个体，需要评估的间隔越短& #40;I，C& #41;。

3、建议＞40岁的成年人用危险评估系统（如SCORE评分）评估总体CV风险，除非已被归类为为高危或极高危，如CVD、糖尿病& #40;>40岁& #41;、肾脏疾病或显著增高的单一危险因素& #40;I，C& #41;。

4、不建议将颈动脉超声内膜中层厚度& #40;IMT& #41;筛查作为CVD危险评估的依据& #40;III，A& #41;。

5、建议健康成年人每周至少进行150分钟中等强度或75分钟高强度的有氧运动 & #40;I，A& #41;。

6、甄别吸烟者，并反复建议其戒烟，通过随访支持、尼古丁替代疗法、伐尼克兰和苯丙胺单用，或联合& #40;I，A& #41;。

7、建议健康体重者保持体重；超重和肥胖的个体达到健康体重& #40;或设立减重目标& #41;& #40;I，A& #41;。

8、所有主要类别的降压药物& #40;如利尿剂、ACEIs，钙拮抗剂、ARBs、β受体阻滞剂& #41;在降压效果上无显著差异，均建议用于降压治疗& #40;I，A& #41;。

9、建议大多数非妊娠的1型或2型糖尿病成年患者的HbA1c目标值<7.0%& #40;<53mmol/mol& #41;，以降低CVD及微血管并发症风险& #40;I，A& #41;。

10、所有年龄＞40岁的2型或1型糖尿病患者，建议用降脂药物& #40;主要是他汀类药物& #41;降低心血管危险& #40;I，A& #41;。

11、建议尽最大可能简化治疗方案，并重复监测和反馈。若仍存在依从性差的情况，建议多重或联合行为干预& #40;I，A& #41;。

12、建议基层医疗的全科医生、护士及其他医疗保健人员，共同参与CVD高危患者的预防工作& #40;I，C& #41;。

13、对经过急性事件的CVD患者，建议在出院前实施预防策略，包括改变生活方式、管理危险因素和优化用药，以降低死亡和发病风险& #40;I，A& #41;。

参考文献

[1] 大连医科大学附属第一医院心血管病医院夏云龙、刘莹、吕海辰；《2016 ESC癌症治疗与心血管毒性实用指南》核心推荐。

[2] 李勇教授、施仲伟教授、Alberto Cordero教授等等解读《2016 年欧洲血脂异常管理指南》。

[3] 心在线心在线；马长生教授、刘少稳教授、姚焰教授等等解读《2016 年欧洲房颤管理指南》。

[4] 医脉通、心血管事件等对《2016 年欧洲急慢性心力衰竭诊治指南》的报道。