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摘要：脑卒中位列中国死亡原因的首位，而急性缺血性卒中是最常见的卒中类型， 约占全部卒中的60％～80％。2015年，新英格兰杂志连续刊登6个国际临床研究显示急性期缺血性卒中介入取栓治疗明显优于静脉溶栓和常规内科治疗方法。我国急性缺血性卒中介入治疗的现状如何？介入治疗最新进展有哪些？有何展望？ 关键词：急性缺血性卒中，介入治疗，现状，最新进展，展望
脑卒中位列中国死亡原因的首位，而急性缺血性卒中（AIS）是最常见的卒中类型， 约占全部卒中的60％～80％。近年研究显示，我国住院急性缺血性卒中患者发病后1个月时病死率为3.3％～5.2％，3个月时病死率为9.0％～9.6％，病死/残疾率为34.54％～44.60％。急性缺血性卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。 缺血性卒中急性期：介入or溶栓 关于急性缺血性脑卒中诊断与评估，《中国急性缺血性卒中诊治指南2014》提出了5条诊断标准，包括：1、急性起病；2、局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；3、症状体征持续时间不限（脑CT或MRI有责任梗死病灶时），症状体征持续24h以上（脑CT或MRI无责任梗死病灶时）；4、排除其他疾病；5、脑CT或MRI排除脑出血。诊断则分为五个步骤：第一、是否脑卒中？第二、是否为缺血性脑卒中？第三、卒中严重程度？第四、是否适合进行溶栓治疗？第五、病因分型？然而，这些看起来简单，但在临床中却并未普及和重视。 急性缺血性卒中早期治疗的重点在于早期开通血管、早期规范化抗栓治疗以及控制血压、血糖。虽然急性缺血性卒中早期静脉输入组织型纤溶酶原激活物（tPA）进行溶栓治疗已广泛应用于临床 20 余年，但是该治疗对大血管闭塞（LVO）导致的AIS到底有无价值仍存在很多争议。 近年来有越来越多的研究提示，血管内介入治疗与临床药物治疗相比，能够达到更好的临床治疗效果。2015年，新英格兰杂志连续刊登6个国际临床研究（其中MR CLEAN、ESCAPE、EXTEND-IA、SWIFT PRIME和REVASCAT临床试验是采用Solitaire™FR进行支架取栓）显示急性期缺血性卒中介入取栓治疗明显优于静脉溶栓和常规内科治疗方法。随后，国内外更新及制定了指南，给予血管内治疗最高级别证据推荐（Ⅰ类，A级证据），指南中提出了AIS血管内治疗临床可参考的标准及管理方法。 中国急性缺血性卒中血管内治疗现状有待改进 为了初步了解中国AIS血管内治疗现状，为进一步规范AIS血管内治疗，开展有针对性的培训奠定基础，中国卒中学会神经介入分会成立的“中国卒中中心联盟——急性缺血性卒中血管内治疗协作组（Acute Ischemic Stroke Corporation Group of Endovascular Treatment，ANGEL）”曾对各中心开展了一项调查[1]。调查结果显示，统一的规范和质量控制是摆在医务人员面前需首要解决的问题之一。 目前《国际缺血性卒中血管内介入治疗培训指南：国际多组织共识》对于医生的要求推荐达到的指标为：成功再通（TICI 2b-3）至少达到60%，新区域的栓塞少于15%，症状性颅内出血（例如临床症状加重的脑实质血肿）发生率少于10%。 参与调查的110家医学中心，遍布国内25省，64个城市，三级甲等医院90家，三级乙等医院13家，二级医院7家，61.2%的医院由神经内科实施AIS血管内治疗，18.0%由神经外科实施。所有中心均可实现24 h的CT检查及数字减影血管成像（DSA），但24 h CT血管成像（CTA）检查仅为59.1%，24 h磁共振检查为30%。调查中心过去1年内治疗患者的总例数为2522例，完成50例以上的中心16家（14.5%）。在AIS年治疗10例以上的中心中：血管内治疗后出血比率＜5%最多，占45.7%。血管内治疗后的再通比率81%～90%最多，占32.9%。90 d良好预后比率50%～60%最多，占33.8%。再通率60%以下的中心占8.6%，术后颅内出血10%以上占24.3%，90 d功能独立[改良Rankin量表评分0～2]在40%以下占8.8%。培训内容排名前3位的为术中决策及突发问题处理，急诊治疗材料选择和技术规范，以及并发症预防和处理。 可以说，近年国内AIS血管内治疗数量在显著增加，但24 h可及多模式影像学检查仍有待普及。血管内治疗出血并发症、再通率及良好预后仍有待改进。解决这些问题开展规范的培训及质量监控是关键。 此外，根据国内外血管内治疗最新指南推荐，对急性缺血性卒中的适宜患者采取血管内治疗具有临床疗效， 但这一治疗方法受到严格的时间窗限制 & #40;发病时间 8 h内， 后循环可酌情延长至24 h， 其中动脉溶栓时间窗为前循环发病6 h内，后循环可酌情延长至24 h& #41;，超过这一时间窗便会造成救治的延迟，从而影响治疗效果。有研究表明[2]，我国缺血性卒中患者血管内治疗院内延迟现象严重，院内流程亟须改进，如加强团队的有效衔接、加强医患沟通、加强医务人员的教育及培训、优化流程充分发挥绿色通道的作用等等。 对于美国指南提出的登记、反馈、改进医疗质量控制模式，有专家表示，美国的《跟着指南走（GWTG）》项目取得了成功，可见质量控制有助于及时调整、改正诊疗，有利于减轻卒中的治疗负担。 我国急性缺血性卒中介入治疗正在不断完善中 2016年6月24日，中国卒中学会第二届学术年会暨天坛国际脑血管病会议吸引了来自国内外脑血管病领域权威机构、专家学者和广大一线临床工作者共约10000多人共襄盛会。其中众多神经介入高手分享了AIS介入治疗的经验与最新进展[3]。 来自南方医科大学珠江医院的刘亚杰教授指出，未来颅内动脉狭窄血管内治疗的研究方向将主要集中在两方面：一是如何提高安全性？包括提高术者的熟练度以及新材料的使用；二是选择药物治疗低效或无效的患者，即筛选更高危的患者。相信颅内动脉狭窄的血管内治疗终将获得认可。 来自天坛医院的莫大鹏教授则通过几个鲜活的病例，展示了天坛医院在伴有颈动脉狭窄或闭塞的AIS取栓治疗中，手术器械选择、病人的围手术期管理、影像学判定等成功经验。 来自首都医科大学附属北京天坛医院的韩如泉教授介绍了AIS血管内治疗围麻醉期管理。血管内治疗改善病人转归应重点关注院内组织管理：1.加强神经与介入学科沟通；2.制定相应的麻醉工作流程和规范；3.配备有效稳定的快速反应队伍（24小时，每周 7天，15分钟快速到位）。手术室外麻醉要点：短时间内完成复杂患者的麻醉前评估、必要的准备与治疗；麻醉前评估——与整个治疗团队成员建立良好的沟通，紧急而有计划，确保患者安全；遵照中心手术室装备。 卒中治疗是一个系统性的工程，在尽可能短的时间，需要多学科的合作，目前很多医院没有这种完善的医疗条件。所以卒中中心一种新模式应运而生。目前中国卒中中心联盟正在着手建立卒中中心，相信不久的将来在中国能够建立大量的卒中中心，建立完善的管理机制，规范化的培训，并能够开展血管内急性期的治疗，尽可能的缩短病人在医院的滞留时间。 参考文献 [1] 中国急性缺血性卒中血管内治疗现状初步调查. 中国卒中杂志, 2016年4月 第11卷第4期. [2] 赵艺皓等. 缺血性脑卒中患者血管内治疗院内延迟现状及对策研究. 中国全科医学，2016年7月. [3] 2016天坛会缺血性卒中介入论坛。
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