乳腺X线摄影诊断规范

一、检查技术

（一）检查前的准备：

为了获得符合乳腺疾病诊断需要和筛查要求的高质量图像，乳腺摄影检查前的准备工作显得尤为重要。医技人员与被检查者之间的沟通非常重要，医技人员应该耐心的向被检查者解释检查过程、体位及压迫乳房给被检查者带来的不适，使之放松。在检查过程中得到被检查者充分合作。正确摆位是获得高质量乳腺X线图像的关键环节。

投照技师应了解病人本次检查目的。并对症状、病程和体征，相关实验室检查，既往病史，婚育史，月经周期，家族史，其他影像学检测结果等进行补充记录。

乳腺X线摄影检查应尽量在月经后期进行，但对病变明显、触诊显著的患者，则不受时间限制。

（二）投照体位：

乳腺X线摄影常规投照体位包括头尾位（The craniocaudal projection, CC）及内外侧斜位（The mediolateral oblique projection, MLO）。一张较好的CC位图像显示如下：乳房在片子的中央，乳头切线位，可见小部分胸大肌，内侧乳腺组织应全部包括在片中，外侧乳腺组织尽可能包括在片中。一张好的MLO位图像显示如下：乳房被推向前上，乳腺实质充分展开，胸大肌可见，较松弛，下缘达到乳头水平，乳头在切线位，部分腹壁包括在片中，但与下部乳腺分开，绝大部分乳腺实质显示在片中。乳腺组织外缘可见乳头的轮廓；乳腺后方的脂肪组织被很好地显示出来，乳房无皱褶。

对于CC位及MLO位显示不良或未包全的乳腺实质，可以根据病灶位置的不同选择以下体位：外内侧位（LM）、内外侧位（ML）、内侧头尾轴位（MCC）、外侧头尾轴位（LCC），尾叶位（CLEO）及乳沟位。

在临床实践中，对于常规体位上发现的异常改变，可以进一步采取一些特殊的摄影技术，包括局部加压摄影、放大摄影或局部加压放大摄影技术。

二、诊断：

（一）一般概念：

1、熟悉临床信息: 掌握临床信息对乳腺摄影诊断非常重要，必要的基本的临床信息应包括症状、病程和体征，相关实验室检查，既往病史，婚育史，月经周期，家族史，其他影像学检测结果及本次检查的目的等。

2、规范观图程序：屏幕软阅读或在专用日光观片灯下胶片阅读，后者应同时准备白炽强光灯及观片放大镜。注意双侧乳腺配对观察，推荐双眼横向扫描，进行双乳相同部位图像比较分析。

3、乳腺实质背景的确定：观察乳腺实质与脂肪的构成比例，了解乳腺实质类型，以判断对某些乳腺摄影征象敏感性的影响，有利于确定乳腺摄影对疾病的诊断价值。

4、发现病变解剖位置的描述：外上象限、内上象限、外下象限和内下象限，以及乳头后方的中央区。外上象限与内上象限、内上象限与内下象限、内下象限与外下象限、外上象限与外下象限交界区域分别可用上份、内份、下份、外份来表示。此外，除中央区以外的区域还可使用钟点位置描述。外上腋前区域用来描述该处乳腺腋尾、副乳及淋巴结所处区域。
    5、病变大小或范围的描述：测量病变的三维径线。

（二）诊断术语：

     1992年美国放射学会提出的乳腺影像报告和数据系统（Breast Imaging Reporting And Data System, BI-RADS），目前应用的是第四版。这个系统对于乳腺诊断的书写规范性起到了重要作用。

1. 常见征象

1.1. 肿块：在两个不同投照位置均可见的占位性病变，有膨出的边缘。只在一个投照位置上出现的可疑肿块影称为“致密影”。在肿块的描述上包括三个方面：形态、边缘和密度。

①形态：包括圆形、卵圆形、分叶形和不规则形。圆形、卵圆形大部分为良性征象，不规则形多提示为恶性，而分叶形是一种中间性征象，多为恶性征象，但是有的良性肿块也可以呈分叶形。

②边界或边缘：边缘征象对于判断肿块的良恶性最为重要。边缘的描述包括：清晰、模糊、小分叶、毛刺或锯齿状和星芒状。边缘清晰是指超过75%的肿块边界与周围正常组织分界清晰、锐利，剩下的边缘可被周围腺体遮盖，但无恶性证据。模糊是指肿块被毗邻的腺体组织遮盖无法对其作进一步判断；小分叶是指病灶边缘呈小波浪状改变；毛刺或锯齿状边缘提示病变向周围浸润。星芒状是病灶边缘发出的放射状线影。小分叶、锯齿状及星芒状边缘为常见的恶性征象。鉴别边缘模糊和浸润有时会存在一定困难，通过局部加压摄影会对诊断有所帮助。

③密度：肿块与周围相同体积的乳腺组织相比，可分为高、等、低和脂肪密度四种描述。大多数乳腺癌呈高或等密度；极少数乳腺癌可呈低密度；乳腺癌不含脂肪密度，脂肪密度多为良性病变的表现。

1.2. 钙化：钙化的描述从形态和分布两方面描述。形态上可分为典型的良性钙化、中间性钙化（可疑钙化）和高度恶性可能的钙化。

1.2.1. 典型的良性钙化

①皮肤钙化：典型者中心呈透亮改变；不典型者可借助切线投照予以鉴别。

②血管钙化：管状或轨道状钙化。

③粗糙或爆米花样钙化：为纤维腺瘤钙化的特征表现。

④粗棒状钙化：直径通常大于1mm，偶可呈分支状，有的可呈中央透亮改变。常见于分泌性病变，如浆细胞性乳腺炎和导管扩张症。

⑤圆形钙化：多发者可大小不一。小于1mm者，常位于小叶腺泡中。小于0.5mm的，可称其为“点状”钙化。

⑥“环形”或者“蛋壳样钙化”：环壁很薄，边缘光滑呈圆形或卵圆形，中央为低密度。大小可从1mm 到1cm甚至更大。 常见于脂肪坏死、导管内钙化的残骸，偶可见纤维腺瘤。

7牛奶样钙化（钙乳样钙化）:囊肿内钙化。在头尾位上表现不明显，为绒毛状或不定形状。在侧位上边界明确，根据囊肿形态的不同而表现为半月形、曲线形或线性等。

8缝线钙化：钙质沉积在缝线材料上所致，尤其是在放疗后常见。典型者为线形或管形，绳结样改变常可见到。

9营养不良性钙化：常在放疗后或外伤后的乳腺上见到。钙化的形态不规则，多大于0.5mm，呈中空状改变。

其他：还有点状钙化，表现为直径小于0.5mm，边界清晰的圆形或卵圆形钙化。

1.2.2. 中间性钙化 又称可疑钙化。包括不定形或模糊钙化和粗糙不均质钙化两种，前者形态上常小而模糊无典型特征；弥漫性分布常为良性表现；而呈簇状、区域性、线样和段样分布需请临床活检。后者的钙化多大于0.5mm，形态不规则可能为恶性改变，也可出现在良性的纤维化、纤维腺瘤和外伤后的乳腺中，需要结合其分布情况。

1.2.3. 高度恶性可能的钙化，常表现为细小的多形性钙化（颗粒点状钙化）和线样或线样分支状钙化（铸形钙化）。颗粒点状钙化较不定形钙化更可疑，大小形态不一，直径常小于0.5mm。线样分支状钙化表现为细而不规则，常不连续，直径小于0.5mm，这些征象提示钙化是从被乳腺癌侵犯的导管腔内形成的。

1.2.4. 钙化的分布：对于提示乳腺癌病变的病理类型有帮助。

1弥漫或散在分布的点状和多形性钙化多为良性病变，常为双侧性。2区域性分布是指较大范围的分布，常常超过一个象限，又不能用导管样分布来描述，这样的钙化需要结合其形态来综合分析。

3成簇分布是指至少有5枚钙化占据在一个较小的空间内（<1cc），良恶性病变都可以有这样的表现。

4线样分布的钙化排列成线形，可见分支点，提示源于一支导管，多为恶性改变。

5节段样分布常提示病变来源于一个导管及其分支，也可能发生在一个叶或一个段叶上的多灶性癌，尽管良性分泌性病变也会有段样分布的钙化，但是如果钙化的形态不是良性特征时，首先考虑其为恶性钙化。

1.3. 结构扭曲

结构扭曲是指正常结构被扭曲但无明确的肿块可见，包括从一点发出的放射状影和局灶性收缩。结构扭曲可以是一种伴随征象。如果没有局部的手术或外伤史，结构扭曲可能是恶性或放射状疤痕的征象，应提示临床活检。

2. 特殊征象

2.1. 管状致密/单个扩张的导管 管状或分支样结构可能是导管扩张或增粗的表现，如果不同时伴有其他可疑的临床及影像征象，则其意义不大。

2.2. 乳腺内淋巴结可以是单个也可以是多个。典型表现为肾形，可见有淋巴门脂肪所致的透亮切迹，常小于1cm。当淋巴结较大时，但其大部分为脂肪替代时，仍为良性改变。

2.3. 非对称性乳腺组织 需与对侧乳腺组织比较方能作出判断。包括一个较大的乳腺组织，密度较正常的组织高或可见明显的导管，无局灶性肿块形成，无中心致密影，无结构扭曲，无伴随钙化。非对称性乳腺组织常代表正常变异，与临床所触及的不对称相吻合时，则可能有意义。

2.4.局灶性非对称性致密 两个投照位置均可见，但缺乏真性肿块特有的隆起边缘改变。它可能是一个正常的乳腺岛。由于缺乏特征性的良性征象，往往需要对其作进一步检查。

3. 合并征象

常与肿块或钙化征象同时出现，或为不伴有其他异常征象的单独改变。包括乳头凹陷、皮肤凹陷、乳晕增厚、皮肤增厚、淋巴结肿大、结构扭曲和钙化等。

三、总体评价

1.评估是不完全的

0类：需要其他影像检查进一步评估或与前片比较

常在普查情况下应用，在完全的影像学检查后以及与前片对比后则很少用。推荐的其他影像学检查方法包括加压摄影、放大摄影、特殊投照体位摄影、超声，MRI 等。

2.评估是完全的

1类：阴性。无异常发现。

2类：良性病变。包括钙化的纤维腺瘤、多发的分泌性钙化、含脂肪的病变（脂性囊肿、脂肪瘤、输乳管囊肿及混合密度的错构瘤）、乳腺内淋巴结、血管钙化、植入体、有手术史的结构扭曲等。总体上无恶性征象。

3类：可能是良性病变，建议短期随访。有很高的良性可能性，期望在短期（小于1年，一般为6个月）随访中稳定或缩小来证实判断。这一级的恶性率一般小于2%。无钙化边界清晰的肿块、局灶性的不对称、成簇的圆形或/和点状钙化这三种征象被认为良性改变可能大。

对这一类的处理，首先X 线片短期随访（6个月），再6个月、再12个月随访至2年甚至更长稳定来证实。2或3 年的稳定可将原先的3类定为2类判读。

4类：可疑异常，需考虑活检。这一类包括了一大类需临床干预的病变，此类病变无特征性的乳腺癌形态学改变，但有恶性的可能。可分为4A、4B、4C。

4A:包括了一组需活检但恶性可能性较低的病变。如果活检或细胞学检查为良性，结果的可信性很高，可以常规随访或半年后随访。包括临床可扪及的病灶，X线表现边缘清晰而超声提示可能为纤维瘤的实质性肿块，可扪及的复杂囊肿和可扪及的脓肿均归在这一亚类。

4B:中度恶性可能。对边界部分清晰，部分浸润的肿块穿刺为纤维瘤或脂肪坏死者，应予以定期随访。如果穿刺结果为乳头状瘤者，则需进一步切取活检进一步明确。

4C: 怀疑为恶性病变的可能性提高，但还未达到5类的一组病变。形态不规则、边缘浸润的实性肿块和簇状分布的细小多形性钙化灶可归为这一亚级中。

对影像判读为4类，不管哪个亚类，在有良性的病理结果后均应定期随访。而对影像为4C类，病理穿刺为良性结果的，则应对病理结果作进一步的评价以明确诊断。

5类：高度怀疑恶性，临床应采取适当措施（几乎肯定的恶性）。这一类病变有高度的恶性可能性。检出恶性率的可能性大于等于95%。形态不规则星芒状边缘的高密度肿块、段样和线样分布的细小线样和分支状钙化、不规则星芒状边缘肿块伴多形性钙化均应归在这一类中。

6类：已活检证实为恶性，应采取适当措施。 这一分类用在活检已证实为恶性但还未进行治疗的影像评价上。主要目的是评价先前活检后的影像变化，或监测手术前新辅助化疗的影像变化。

必须指出的是，美国放射学会提出的乳腺影像报告和数据系统& #40;Breast Imaging Reporting and Data System, BI-RADS& #41;将乳腺分为4型：脂肪型（乳腺内几乎全部为脂肪组织，腺体组织占25%以下）、少量腺体型（乳腺内散在腺体组织，大约占25%～50%）、多量腺体型（乳腺呈不均匀致密表现，腺体组织大约占51%～75%）、致密型（乳腺组织非常致密，腺体组织占75%以上）。这种分型的主要意义在于说明X线对不同乳腺类型中病变检出的敏感性不同，对发生在脂肪型乳腺中病变的检出率很高，而对发生在致密型乳腺中病变的检出率则有所降低，临床医师了解这一点很重要。