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摘要：在医生的行医生涯中，绝不可能不发生误诊。近半个世纪以来，医学科技迅猛发展，诊疗手段日新月异，但国内外研究显示，与几十年前相比，临床误诊率并没有实质性下降。误诊为何仍挥之不去？误诊又该如何避免呢？面对误诊，医生和患者该持何种态度？ 关键词：误诊，技术，主观，病史，临床思维，客观  相信凡是医师，不论您从事何专业，也不管您年长或年轻，在您的行医生涯中绝不可能不发生误诊。所不同的是由于从事的专业不同，导致的后果也各不相同。近半个世纪以来，医学科技迅猛发展，诊疗手段日新月异，但国内外研究显示，与几十年前相比，临床误诊率并没有实质性下降。误诊为何仍挥之不去？面对误诊，我们能做些什么？ 检查手段增加 误诊率并未明显下降 德国学者Kirsch和Schafii 1959年~1989年每隔10年随机选取100个病例，将尸体解剖病理诊断与临床诊断进行比较。结果让人颇为意外：30年间，虽然新增了同位素、超声、CT、核磁等先进检查手段，内窥镜也从硬铜管改进为柔软的玻璃纤维，临床误诊、漏诊率反而有所上升。研究显示，1959年、1969年、1979年、1989年误诊率分别为7%、12%、12%、11%。而这30年间，患者使用核磁、超声、CT的比例从零提高到77%，内窥镜使用比例从3%提高到23%。 “两位德国学者在1996年发表的这一研究报告，引起了医学界的广泛关注，很多人对此表示质疑。多国学者随即开展了类似研究，结果却惊人地相似。”北京医院心内科曾昭耆教授介绍，美国学者在研究中发现，美国20世纪初与20世纪末误诊率并无显著差别。我国1989年也有文献报道，5312例尸体解剖结果显示，临床诊断与病理诊断比较，临床误诊总率为31.3%。其中，上世纪50年代为28.7%，60年代为29.1%，70年代为36.7%，80年代为32.5%。 新技术带来新的误诊因素 诊断手段与技术日新月异，但几十年间误诊率并没有明显下降，这不免让人感到意外，甚至沮丧。对此，我国医学大家吴阶平曾撰文分析说：“新的诊断手段在提高诊断准确性的同时，也带来了新的误诊因素。” 任何一种辅助检查手段，无论其功能多么精确，得出的结果都不可能绝对准确。因为疾病是很复杂的，仪器操作过程中发生的误差、检查项目的适应范围等都会影响检查结果的准确性。如果不能正确选择检查项目并正确分析检查结果，就会造成误诊。比如，细胞学检查被视为重要的诊断依据，但细胞学检查的诊断率也仅有80%，如果加上仪器功能、操作者的技术、试剂、取材方法等干扰因素，误差率将会更高。 “技术进步可以带来诊断能力的提高，但未必能降低误诊率。技术的合理运用，依赖医生的诊断思维。”北京协和医院消化内科吴东副教授说，如果医生不了解需要采用哪种检查手段，同样无法提高诊疗水平。北京大学肿瘤医院乳腺癌防治中心主任医师卫燕认为，现代科学技术是进步了，但人类的思维方式、思维深度和高度并没有实质性的进步，现代技术手段提供的信息越多，反而越容易让医生感到迷茫。北京大学医学人文研究院王一方教授也提到，医生可利用的技术、设备越多，诊断某一疾病的路径选择越多，人为误差、仪器误差的可能性就越大，误诊的几率也就越高。 专家指出，随着CT、MRI等可视化技术以及基因检测技术的长足进步，“单因单果”疾病的误诊率在下降；但随着人口老龄化进程加快，高新技术在多因多果、成因复杂的疾病面前依然鞭长莫及，因此，误诊率与过去相比并未下降。 我们对疾病与生命本质的认知还存在一定误区，不能认为有了高新技术，误诊率一定会下降。医学不是万能的，不可能改变生老病死的客观规律，仍然有一些不治之症，是医学暂时无法解决的。曾昭耆坦言，对医学上的点滴进展轻易使用“重大突破”“突出成就”等词，往往会误导公众，以为不论多么复杂的疾病都能药到病除，这会让医生处于非常被动的境地。 避免误诊 永远在路上 “误诊误治是临床诊疗工作中的客观存在，永远不会消失。”正如医学前辈姜泗长教授所言，由于医学的复杂性，无论科学技术如何进步，误诊都不可能完全避免。现代医学迅速发展，但对于疾病的认识还很有限，新疾病往往要经历逐渐认识的过程。 多年不见的疾病卷土重来，医生也可能会“相见不相识”。1964年，我国宣布消灭梅毒等性病，从此，医学院校大多不再讲述此病，教科书中也砍掉了有关章节。上世纪80年代，梅毒在我国死灰复燃，误诊率高达60%以上，且误诊范围极广，涉及40种皮肤病。 医学对于一些疾病的本质还不了解，即使同一疾病发生在不同个体上，其表现也是千差万别。医学前辈张孝骞教授就曾形象地说过：“病情就像人的面孔一样，没有两个是相同的。” “医生虽然掌握了不少知识，积累了许多经验，但对于每一位新病人，医生只能从零做起。”曾昭耆强调，临床医学的探索性决定了诊断过程不可能总是一帆风顺，难免会出现判断上的偏差，甚至处理上的失误。 七成误诊为医生主观原因所致 美国一项研究发现，74%的误诊是由医生判断或分析错误所致，而因医生知识技能欠缺所致只有4%。 各种先进的辅助检查手段的运用并没有减少误诊，反而成为导致医生做出错误诊断的主要原因。在曾昭耆教授看来，问题还是出在医生身上，“大量高科技成果引入临床，提高了对疾病的诊治能力，但也带来了一些负作用，医生对询问病史、查体的重视程度下降，基本技能弱化，这是临床误诊率不但没有降低，甚至升高的重要原因之一。” 对诊断帮助最大的是病史 曾昭耆教授说，询问病史和认真查体是医生一辈子的必修课，绝不能因为有了先进的检查手段就弃之不顾。 吴东副教授说：“医生诊断疾病与警察侦破案件有相似之处，医生通过病史采集、体格检查和辅助化验进行临床调查，以便确诊疾病，临床调查的质量高低，对诊断有很大影响，其中尤以病史最为关键。现在很多医生不注重采集患者的病史，要求患者做各种检查，有时在诊断方向上就是错误的。” 对于询问病史的重要性，我国著名内科学泰斗张孝骞教授曾说：“50%以上的病例能够从病史得出初步诊断或诊断线索，30%的病单纯通过体征可以得到诊断，单纯通过化验检查得到诊断的不过20%。” “收集病史绝不是简单地听病人讲述和记录，医生要调动全部感知能力去‘抓病情’。须知，诊断从病人来到你面前就开始了。”曾昭耆教授说，医生甚至要从病人的体型、姿态、面色、语调、表情等诸多方面，筛取有意义的病情资料，进行分析思考。 吴东则强调，体格检查同样不容忽视。有些消化道疾病患者会在皮肤上出现症状，比如剧烈腹痛的同时皮肤出现小红点，就可诊断是紫癜。如果忽视体格检查，内镜只能看到肠胃的炎症和出血，还不能确诊。 迷信现代仪器不可取 医学前辈陶桓乐教授曾说：“医生要善于应用各种先进仪器设备，但决不能成为它们的奴隶！”吴东也指出，不少医生过高估计了辅助检查对诊断的价值，突出表现在过度应用辅助检查，认为基本的物理诊断技能已经过时，临床教学甚至也出现了轻视物理诊断的倾向。医学生虽然学习了采集病史和体格检查技巧，但一旦进入临床，受上级医师影响，会忽视甚至丢弃物理诊断学的本领。 “物理诊断技能不仅不能丢弃，反而应当不断强化。忽视物理诊断不仅不利于提高临床水平，还会浪费医疗资源，影响医疗质量，增加患者负担。”吴东说，疾病诊断需要医患双方形成默契的互动关系。不少疾病在病程初期缺乏典型表现，诊断难度较大，而随着病程进展，疾病的特征性表现逐渐显露，所以医生有时需要随诊几个月甚至是几年才能作出正确的诊断。医生需要患者配合，做到长期随访，才能形成完整的疾病记录。 临床思维锤炼至关重要 曾昭耆指出，在临床医学领域中，先进仪器给诊断治疗疾病提供了很多有利条件，有助于提高医疗水平。与此同时，医生也需不断提高自己获取疾病信息的能力和深入分析思考的能力，只有在这个基础上，先进的设备对医生才能起到如虎添翼的作用。 临床思维需要医生在实践中慢慢总结积累。过于自信、思维偏倚等，都是常见的思维错误。特别值得注意的是，医学专业不断细分，致使很多医生知识面狭窄，鉴别诊断只能囿于自己的专业领域，没有能力从整体上把握病情，极易造成误诊。“年轻医生过早分到专科里，可能会在专业领域很精通，但也可能犯很低级的错误。”曾昭耆说。 吴东也认为，年轻医生在进入专科之前，应接受充分的二级学科训练，夯实基本功，拓宽知识面，保证医疗质量。“临床思维的培养也是目前教学中的薄弱环节。目前，我国医学院校中并没有开设培养临床思维的专门课程，相关教材和研究也非常少，不利于医学生临床思维的培养。” 让公众客观认识误诊 引导公众理解误诊，最好的范例是2003年的抗击非典之战。SARS期间，每天新闻都会报道3组数据：多少疑似病例转为确诊病例，多少疑似病例被排除，有多少新的疑似病例。SARS初期，北京市有1000多名流行性感冒患者被误诊为SARS，国内的误诊率达到40%~78%，但并没有患者因为误诊或过度诊断与医院发生纠纷。因为当时公众都理解，SARS是新发传染病，医生也不了解。 临床上因误诊而被追究责任的多是服务态度恶劣、有章不循、造成严重后果的案例。比如，医生图省事，该做的检查不做，导致诊断不及时；把握不准的病例未及时向上级医师请示或请会诊，主观盲目诊断造成误诊等。 误诊并不一定等于误治。研究显示，超过70%的误诊并不产生不良后果。在医生已经穷尽思考和可利用的技术手段仍出现误诊时，公众应该以更加宽容的态度对待，否则医学难以发展。 病人越信任，医生发挥得越好；病人越不信任，医生越容易出错。曾昭耆教授说，近年来，医患关系紧张，医务人员顾虑重重，患者的治疗有可能会因此受到影响。由于双方对医学资讯的掌握存在很大差距，患者求医心切，历尽艰辛地来到医院就诊，总盼能药到病除，对医术期望值过高，一旦事与愿违往往难以接受，大失所望之余，悲愤难忍，甚至拔刀相向，以致时有惨剧发生。而医者有时也有无能为力的难言之隐，加之社会的不谅解，媒体的不当宣传，心中常有无奈、无助之痛。 医生在面对患者时，需要在有限的时间内从大量信息中汲取有价值的内容，加以综合判断，这是一个复杂的思考过程。如果没有良好的执业环境，判断失误的几率就可能增加。 如何避免误诊，使患者能及时正确地得到治疗，这不但是患者的迫切愿望，同样也是医生追求的目标。行医者深知误诊的危害，误诊的发生虽有其不可避免的合理性，但又有发生在具体某一个体身上的“不合情”。医生的内心甚为纠结，因此对医生的打击也甚大，而广大患者并不能体会到。 患者在医疗过程中要与医生密切配合，共同防范误诊。患者要学会准确叙述病史，不能夸大或隐瞒，否则就会干扰医生的正确诊断。另外，临床上许多疑难疾病和新出现的疾病，其最后诊断依赖于病理诊断和尸体解剖。尸检可以提高医生对疾病的认识，为今后减少误诊打下基础。但受传统观念束缚，我国尸检数量十分有限，这使得许多患者生前未能明确诊断的疾病，死后仍是个谜，导致诊断水平迟迟无法提高。 医生需直面“犯过的错” 医学界否定错误的氛围，让医生们无法诉说曾经犯过的错误，以至于无法从中学习与进步。而在公众眼中，误诊通常被视为是医生不负责任或技术差，所以医生常常对误诊持有敏感、回避的态度，认为谈误诊有损声誉。医生还缺乏对误诊进行反思的意愿，现在也缺乏鼓励医生进行误诊研究的激励机制和社会环境。 著名医学专家裘法祖教授生前就曾多次提到：“我们老一辈的外科医生也应该多讲自己的临床经验，不但要讲成功的，更重要的是讲一些失败的教训，从而使青年外科医生不再犯我们的错误，这才是真正的帮助。” 总之，医学是一门具有社会科学特性的自然科学，不同于数理化等其他自然科学。由于医学的服务对象是人，不但人的相貌、脾性各异，即使是同一种癌症也千差万别。现今的医学对人体的秘密知之甚少，病后的机理更是了解不多，患病本身是一极为复杂的病理、生理变化过程，即使是同一种疾病，病因可能也不尽相同，病后症状亦常是多样化，其疗程演变也各异，各人的体质又各不相同。因此，当今医学距离人们的希望及要求相差甚远。 虽然误诊是客观存在的，但不能因此纵容一些不该发生的误诊发生。医生应该尽职尽责作出正确的诊断，杜绝由于责任心不强、粗心大意等原因导致的不可原谅的误诊发生。 （环球医学资讯供稿 责任编辑：Penelope） 参考资料：http://www.jkb.com.cn/news/depth/2015/0413/366212.html
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