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摘要：对于中度怀疑冠脉疾病的患者，冠脉造影还是CT是最为适宜的诊断工具？ 关键词：中度疑冠脉疾病，冠脉CT，冠脉造影 
有创性冠状动脉造影为阻塞性冠状动脉疾病诊断的金标准，可同时进行冠状动脉内支架植入术和冠状动脉旁路移植术。然而，来自美国和欧洲的证据表明，侵入性冠状动脉造影具有较低的诊断率，有潜在的过度诊疗，且有罕见但可能危及生命的并发症。计算机断层扫描（CT）是最准确的非侵入性冠状动脉疾病的诊断检查。心脏CT的最大临床价值可能为可靠的排除有不典型临床表现的阻塞性冠状动脉疾病患者的能力，因此有低到中度疾病验前概率。但是，对于中度怀疑冠脉疾病的患者，冠脉造影还是CT是最为适宜的诊断工具，目前没有随机研究比较二者的有效性。 2016 年10月，发表在权威期刊《BMJ》的一项前瞻性随机单中心研究，来自德国的研究人员评估了有中等概率冠状动脉疾病的患者是否应该接受有创冠状动脉造影或CT。该研究在德国的大学附属医院进行。 在该项非侵入性和侵入性诊断风险和获益比较的随机研究中，因不典型心绞痛或胸痛有冠状动脉造影临床指征的提示有冠状动脉疾病患者被随机分配接受CT或冠状动脉造影检查。共纳入340例疑似冠状动脉疾病患者，168例接受CT，172例接受冠状动脉造影。随机化后，1例患者拒绝接受CT检查，10例患者拒绝接受冠状动脉造影。最终分别有167例患者（88名女性）和162例患者（78名女性）可进行分析。 测量的主要结局为CT或血管造影最后相关操作后48小时内的主要手术并发症。 研究结果显示，心脏CT将冠状动脉造影的需求从100％降至14％（95％置信区间9％～20％，p ＜0.001），并且比冠状动脉造影有显著更高的诊断率：75％（53％～90％ ）v15％（10％～22％），p＜0.001。主要手术并发症并不常见（0.3％），组间发生率相似。CT组的轻度手术并发症发生率要低于冠状动脉造影组：3.6％（1％～8％）v10.5％（6％～16％），p=0.014。 CT将血管造影术组的平均住院时间从52.9小时（四分位数范围49.5～76.4小时）缩短至30.0小时（3.5～77.3小时，p＜0.001）。
图1.住院时间和出院患者比例 在CT和血管造影组之间，暴露的总辐射量相似：5.0msv（四分位数范围4.2～8.7msv）v6.4msv（3.4～10.7msv），p=0.45。
图2. CT组和冠脉造影组的总体辐射暴露 在中位随访3.3年后，CT组167例患者中的7例患者（4.2％）和冠状动脉造影组162例患者中的6例患者（3.7％）发生了严重不良心血管事件（调整后的危险比为0.90，95％置信区间0.30～2.69，p=0.86）。79％的患者表示他们更喜欢接受CT检查。该研究在德国的大学附属医院进行，因此在常规临床实践中CT的性能可能有所不同。患病率远低于预期，这就导致预定义的主要结局的研究不充分。 总之，相对于冠状动脉造影来说，CT提高了诊断率，且为冠脉造影的一个安全的“看门人”，没有增加长期事件发生率。CT将住院时间缩短了22.9小时，患者应优先选择非侵袭性检查。 这项研究解决了重要的临床问题，即有中度概率冠状动脉疾病有冠状动脉造影临床指症的患者应接受侵入性冠状动脉造影还是CT，同时也为冠脉CT更为广泛的应用提供了新的证据。 （环球医学资讯供稿 责任编辑：Tina） 参考文献：marc dewey,matthiarief,peter martus,et al.evaluation of computed tomographin patientwith atypical angina or chest pain clinicallreferred for invasive coronarangiography,bmj,2016.10.25
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