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2016ACC：值得关注的STEMI治疗领域重磅研究 摘要：2016年美国心脏病学会（ACC）科学年会已于4月2～4日在美国芝加哥成功召开。本文对STEMI治疗领域的新进展进行回顾。 关键词：2016ACC，STEMI治疗，新进展 2016年美国心脏病学会（ACC）科学年会已于4月2～4日在美国芝加哥成功召开。在本次年会上公布的一系列最新临床试验及特色临床研究中，多项研究涉及STEMI治疗领域，有的颠覆了传统认识。本文对在该大会上公布的STEMI治疗领域的最新研究进展进行了汇总。
一、STEMI治疗：支架植入延迟or 立刻？ 尽管经皮冠状动脉介入（PCI）支架植入可成功治疗冠状动脉病变，但是某些患者会发生血栓栓塞，这将严重损害ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的结局。Kelbæk H等[1]旨在评估STEMI患者延期支架植入与标准PCI治疗的临床预后的差异。 该项研究在丹麦四个PCI中心进行。纳入标准为：患者（年龄＞18岁），急性发作持续12小时，或者少于12小时，至少在两个或两个以上相邻导联ST段抬高至少0.1mV，或者新发的左束支传导阻滞。研究者随机分配1215例患者接受标准治疗（立即行PCI支架植入术； n = 612）或延迟支架植入术（48h； n = 603）。主要终点为2年随访期间全因死亡率，因心衰入院，梗死复发，任何计划外的靶血管血运重建的复合预后。随访中位时间42个月（IQR 33～49）后，在进行标准PCI支架植入的患者，109例（18%）患者发生主要终点事件；在延迟支架植入的患者中，105例（17%）患者发生主要终点事件（HR 0.99，95% CI 0.76-1.29；P = 0.92）。标准PCI支架植入组，28例（5%）患者发生手术相关心肌梗死、需要输血或手术的出血、造影剂肾病或卒中再发；延迟支架植入组，27（4%）例患者发生，两组间无显著性差异。 研究表明，与常规PCI支架植入相比，STEMI患者延迟支架植入术并不能减少死亡、心力衰竭、心肌梗塞或重复血运重建的发生。 评论：这项旨在预防或减少微循环栓塞的研究结果提示，常规延迟置入支架策略并不能降低心血管不良事件。这似乎与过去几年发表的有关应用血栓抽吸 导管的大规模研究结果有相似之处。延迟置入支架策略和应用血栓抽吸策略没有得到阳性结果面临的一个共同问题是没有对患者进行个体化处理。在临床实践中，对于部分常规处理效果不好的STEMI患者，仍然是一种可供选择的策略。 从该研究的设计来看，入选患者的病例数不够，导致统计学效力不足。正在进行中的3项临床研究 & #40;MIMI、INNOVATION和PRIMACY& #41;将进一步确定延迟支架策略的价值。 二、接受直接PCI的STEMI：缺血后处理能否带来获益？ 2016年ACC主会场，来自丹麦哥本哈根Rigshospitale 大学医院的Thomas Engstrom[2]博士报告了 DANAM3-iPOST 的结果。DANAMI 3-iPOST研究表明， STEMI患者在建立灌注后立即进行缺血后处理（使用球囊进行短暂的闭塞）并不优于传统的直接PCI。 本研究纳入了1214名发病12小时内、拟接受PCI和溶栓治疗的STEMI患者，其梗死相关动脉的TIMI血流为0～1级；按照1:1的比例随机分配到缺血后处理组（n = 617）和传统PCI组（n = 617）。缺血后处理组患者在冠状动脉血流恢复后立即使用球囊在罪犯病变或支架处扩张4次，每次持续30s，期间间隔30s。随访37.5个月。主要终点为全因死亡率和因心衰住院治疗组成的复合终点。研究结果显示，随访期间缺血后处理没有降低终点发生率（10.5％ 和 11.2％；HR 0.93；95％CI 0.66-1.30；p = 0.66）。次要终点：再发心梗率为5.4％和4.7％, p = 0.64； LVEF分别为 52.7％和50.8％，P <0.05； LVEF > 45％ 的患者比例为80％和72％， P = 0.015。 评论：PCI 是STEMI患者早期持续开通梗死相关动脉，实现有效再灌注，挽救频临死亡心肌的有效方法。然而，再灌注损伤降低了PCI的有效性。部分小规模研究表明，缺血后处理可能减少再灌注损伤的程度。该项研究为迄今为止规模最大的研究显示， 18个月后LVEF有所改善，但因心衰住院的患者并没有减少。 在 Engstrøm 报告之后的小组讨论中，Bernard Gersh、MBChB和DPhil（明尼苏达州罗彻斯特市梅奥诊所）称，再灌注损伤是再灌注治疗的“最后战场”，但许多积极的动物研究结果还没有被成功转化为人体研究。Gersh则表示：“很遗憾，这是一项非常好的研究，但结果明确为中性，难以给缺血后处理提供有力的支持。”Engstrøm 则指出，当今 STEMI 患者的事件率非常非常高，因此选择容易出现较大再灌注损伤的患者可能会显示出缺血后处理的作用，但他同时表示：“不过，我当然不会抱太乐观的想法。” 三、STEMI早期静输美托洛尔是否可减少梗死面积？ β受体阻滞剂作为心血管领域至关重要的药物之一，其部分疗效已被广泛认可，尤其在STEMI患者中。既往大规模COMMIT ∕CCS2研究表明，STEMI患者早期使用β受体阻滞剂可以减少再发MI以及心室颤动的发生风险，但会增加心源性休克的风险，故应谨慎使用。2016年ACC主会场，来自荷兰Isala诊所的Vincent Roolvink [3]教授带来了一项大规模临床试验——Early-BAMI。其最新结果显示，对于没有禁忌症的STEMI患者，在直接PCI前早期静脉给予美托洛尔在减小心肌梗死面积方面并无明显获益，但美托洛尔在急性期使用可减少恶性心律失常的发生，并且不明显增加不良事件发生率。 本试验共纳入683名患者，随访30天。患者以1:1比例随机分配到美托洛尔5mg静脉推注组 & #40;n = 336& #41;或安慰剂对照组& #40;n = 347& #41;。给药方式分为两种：一种是在救护车上，另一种是在收缩压＞100 mmHg 和心率＞ 60 bpm 的情况下，导管室内 PCI 术前给药。主要终点：30天时延迟增强心脏磁共振成像（CMR）评估的心肌梗死面积在美托洛尔组与对照组分别为15.3和14.9％，p=0.61；次要终点：CMR测左室射血分数在美托洛尔组与对照组分别为51％ 和51.7％，p=0.68，症状性心动过缓1.5％和0.6％，p=0.28，心源性休克1.5％ 和0.6％，p=0.28，急性期室性心律失常3.6％ 和6.9％，p=0.05，30天主要不良心脏事件6.2％ 和6.9％, p=0.72。 评论：有研究表明心梗预后很大程度上取决于心梗面积，减少心梗面积或许可以改善长期预后，减少不良事件发生。但是，静脉注射美托洛尔对心梗后长期LVEF和预后作用的研究结论不一。该项研究进行主要终点CMR评估的患者样本量也太小（不足45％），不能为STEMI患者静脉注射美托洛尔是否有预后获益定纷止争，有待进一步进行前瞻性大规模随机对照研究来证实。 四、中国声音：STEMI患者药物介入与直接PCI孰优孰劣？ 2016年ACC会议上，来自上海交通大学医学院附属仁济医院何奔教授带来了关于“STEMI药物介入策略并不亚于直接PCI”的精彩报告。何奔教授[4]向国际心血管同行报告了中国人群STEMI患者药物介入治疗的最新多中心临床研究数据。溶栓后早期PCI& #40;即药物介入策略& #41;与直接PCI比较的磁共振心脏损伤程度研究结果发现，在发病6小时内的患者，随机接受溶栓＋PCI与直接PCI比较，其心脏功能，微循环阻塞& #40;MVO& #41;，心肌内出血& #40;IMH& #41;等指标均无显著差别；说明药物介入策略在特定的患者群里，是不亚于直接PCI的治疗措施，也是一个不错的选择。 评论：STEMI是最危急的心血管急症，起病急，死亡率高，尽早恢复冠脉血流、挽救心肌对抢救患者生命至关重要。药物介入策略为临床医生和患者提供了更多的选择，尤其在我国广大不发达地区，没有条件进行直接PCI的情况下，是重要的值得推广的治疗措施。何奔团队的此项临床研究对改进我国STEMI患者的再灌注治疗措施，改善临床预后，具有积极的现实意义。 参考文献 [1] Kelbæk H, Høfsten DE, et al. Deferred versus conventional stent implantation in patients with ST-segment elevation myocardial infarction & #40;DANAMI 3-DEFER& #41;: an open-label, randomised controlled trial. 美国心脏病学会2016年会. [2] DANish & #40;iPOST conditioning& #41;: The Third DANish Study of Optimal Acute Treatment of Patients with ST-segment Elevation Myocardial Infarction: iPOSTconditioning during primary PCI. 美国心脏病学会2016年会. [3] Early-BAMI: Effect Of Early Administration Of Intravenous Beta Blockers In Patients With ST-elevation Myocardial Infarction Before Primary Percutaneous Coronary Intervention. The Early-BAMI trial. 美国心脏病学会2016年会. [4] 何奔. “STEMI药物介入策略并不亚于直接PCI”的报告. 美国心脏病学会2016年会.
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