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ECR2016：CT灌注在卒中管理中的最新研究成果 摘要：近年来，CT灌注成像技术得以迅速发展，在临床上的优势不胜枚举。恰逢欧洲放射学协会2016年会（ECR2016）结束之际，我们就该会议公布的CT灌注在卒中管理中的最新研究成果进行总结。 关键词：CT灌注，卒中，预测，AIS，血管闭塞，准确性 
不论何种原因引起的缺血性脑卒中，其本质均为脑动脉供血减少或中断而导致的局部脑组织缺血或梗死。CT灌注成像技术是近几年发展起来的新型功能成像技术，不仅能在（卒中）急性期对缺血病灶进行定位，而且能定量评价脑梗死早期脑血流动力学改变，并能区分梗死核心区与缺血半暗带，从而指导临床治疗和预后判断。[1] 恰逢欧洲放射学协会2016年会（ECR2016）结束之际，我们对在该会议上发布的CT灌注在卒中管理中的最新研究成果进行总结。 一、CT灌注——预测AIS临床结局有力的成像参数 鉴于急性缺血性卒中（AIS）血管内治疗的试验得出的结果不一，来自意大利的研究者E. Puglielli等[2]对急性缺血性卒中（AIS）患者使用CT灌注（CTP）成像技术和柔脑膜评分（LMs）选择进行手术取栓的患者，随后早期进行干预能否改善结局进行了研究。 该研究纳入195名AIS连续患者（平均年龄55.7岁，2009年4月~2015年9月），典型发作，在基本CT、CT血管造影后进行多模式血管内治疗。研究结果显示，CTA可以很好地明确动脉闭塞、描述动脉状态、侧支血流量分级和描述动脉粥样硬化的特征，而CTP迅速地描述了能挽救的组织。135例患者有好的LMs，43例患者有中度LMs。CTP是好的临床结局的独立预测因子。 研究结果表明，CTP和LMs是预测临床结局有力的成像参数，但有关个体血管病理学、血管因素如侧枝功能的认知，是AIS治疗管理中新的挑战。 评论：尽管血管内治疗是改善急性缺血性卒中患者预后很有希望的一种治疗方法，但目前已完成的随机研究的数据结果不一，入组患者不佳。该项研究显示，CTP能迅速地描述能挽救的组织，CTP联合LMs是预测临床结局有力的成像参数，能很好地选择进行手术取栓的患者。 二、CT灌注——检测小血管闭塞的预测价值  来自德国的W.G. Kunz等[3]研究者在有不显著单相CTA（spCTA）的卒中患者中评估了基于小波变换的血管造影术（waveCTA）的CT灌注检测血管闭塞对形态学结局的影响。 在一个由791名连续患者（接受多参数CT包括全脑CT）组成的队列中，纳入符合以下条件的患者：（1）显著的脑血流量（CBF）不足，（2）spCTA无血管闭塞证据，和（3）随访MRI确认急性缺血性非分水岭梗死。 结果显示，59名患者符合选择标准。31位（52.5%）有不显著spCTA的患者中，waveCTA确定出闭塞（血管分布区：MCA 27，ACA 2，PCA 2）。waveCTA闭塞的检测与更高的CBF容量不足（r=0.42；p=0.001）、更高的MRI梗死容量（r=0.29；p=0.02）和距症状发作时间更短（r=-0.31；p=0.03）相关。接受IV-溶栓治疗的患者（n=31）的线性回归分析显示，waveCTA闭塞的出现是良好的形态学结局的一个独立预测因素（beta=-0.482；p=0.01），但它无法预测接受标准治疗的患者的形态学结局（beta=0.01；p＞0.05）。 研究证明，waveCTA检测到小血管闭塞是接受IV-溶栓的卒中患者良好的形态学结局的一个独立预测因素。 评论：既往研究表明，CT灌注检查可在缺血性脑病脑梗死形态学改变之前发现异常，反映微观脑血流动力学信息。CTA联合CTP可以从形态学及功能学多方面对缺血性脑病进行评估，对临床个性化诊断和治疗具有重要指导意义。CT平扫、CTA和CTP都能够在某种程度上评估早期的缺血性改变，但是CTP却是其中对早期缺血改变及其程度最为敏感的序列[4]。该项研究提示，waveCTA检测到小血管闭塞是接受IV-溶栓的卒中患者良好的形态学结局的一个独立预测因素。 三、全脑CT灌注诊断幕下梗死的准确性  来自德国的K.M. Thierfelder等研究者[5]在MRI确诊的幕下梗死中，确定全脑CT灌注（WB-CTP）的诊断准确性，并鉴定影响检测率的因素。
在由于疑似卒中而进行WB-CTP的1361名连续患者组成的队列中，研究人员选择MRI确诊幕下缺血性梗死的全部患者。该研究为病例对照研究，病例与无幕下梗死的对照的病例为1:3。两位读者独立评估4种不同的灌注图像——脑血流量（CBF）、脑血容量（CBV）、平均通过时间（MTT）及幕下灌注不足出现排出时间（TTD）和位置。 70名受试者符合选择标准。对照组由210名患者组成。总体而言，WB-CTP达到45.4%的敏感性和88.7%的特异性。小脑梗死检出率为20/38（53%），而脑干梗死检出率为9/32（28%），p＜0.05。 结果表明，依靠梗死大小和位置，WB-CTP可检测出45%的幕下梗死，特异性89%。 
评论：有研究显示，近20%的缺血性脑梗死为幕下梗死，其病死率和致残率显著高于颈内动脉供血区卒中，应给予高度重视。全脑CTP最大的优势在于不仅能够提供灌注信息，而且在不增加辐射剂量和不耽误治疗时间的情况下，及时得到责任血管狭窄或闭塞的情况，这对急性卒中治疗的选择至关重要。该项研究显示，全脑CT灌注诊断幕下梗死的特异性高达89%。 参考文献 [1] 张元媛，柯开富。《国际脑血管病杂志》, 2008, 16& #40;1& #41;:21-25. [2] E. Puglielli, R. Lattanzi, S. Roiati, V. Di Mizio, L. Gregori, V. Di Egidio; CT-perfusion & #40;CTP& #41; and lepto-meningeal score & #40;LMs& #41; for imaging based patient selection thrombectomy in acute ischemic stroke, 欧洲放射学协会2016年会. [3] W.G. Kunz, W.H. Sommer, B. Ertl-Wagner, O. Dietrich, L. Havla, M.F. Reiser, K.M. Thierfelder; Munich/DE. Predictive value of small vessel occlusions detected by CT perfusion-based wavelet-transformed angiography in patients with acute ischemic stroke, 欧洲放射学协会2016年会. [4] 陈斐；CT灌注联合CT血管造影评价缺血性脑卒中应用价值的研究；泰山医学院，2012-03-01. [5] K.M. Thierfelder, C. Bollwein, B. Ertl-Wagner, L. von Baumgarten, H. Janssen, M.F. Reiser, W.H. Sommer; Diagnostic accuracy of whole-brain CT perfusion in MRI-confirmed infratentorial infarctions, 欧洲放射学协会2016年会.
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