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摘要：近日，权威期刊《新英格兰医学杂志》在头版发表文章，回顾了中国医疗体系发展的四个阶段，并对中国医改给予了较高的评价——中华人民共和国从1949年成立以来进行的一系列大规模医疗体系改革实验在许多方面都有指导意义。但同时也指出，中国的医生缺乏“Medical professionalism（即医学专业主义精神）”， 要在中国形成一个高质量、可信赖、专业化的医生群体，还非得做一番艰苦斗争不可。 关键词：NEJM，中国，医疗体系发展，四个阶段，医生，Medical professionalism 
近日，权威期刊《新英格兰医学杂志》在头版发表文章，回顾了中国医疗体系发展的四个阶段，并对中国医改给予了较高的评价——中华人民共和国从1949年成立以来进行的一系列大规模医疗体系改革实验在许多方面都有指导意义。但同时也指出，中国的医生缺乏“Medical professionalism（即医学专业主义精神）”， 要在中国形成一个高质量、可信赖、专业化的医生群体，还非得做一番艰苦斗争不可。
中国医疗体系发展的四个阶段 《新英格兰医学杂志》回顾了中国医疗体系发展的四个阶段：
第一阶段：1949~1984 在此阶段，政府模仿其他共产主义国家建立了全国性的医疗体系。政府拥有并运营所有医疗机构，所有从业人员都是政府雇员。这个阶段根本不需要医疗保险，因为所有的医疗服务都几乎免费。这一阶段中国的医疗体系取得了一项令人瞩目的成就：“社区卫生工作者”制度成功地在乡村一级社会提供了基本的医疗卫生服务（中国称之为“赤脚医生”制度）。1952~1982年，中国的婴儿死亡率从200‰下降至34‰，一些古老的传染病（如血吸虫病）被大规模消灭。 
第二阶段：1984~2003 从1984年开始，在邓小平领导下，中国由计划经济体制向市场经济体制过渡。改革削减了政府在经济和社会领域的控制，包括对医疗体系的控制。政府向医院提供的资金支持锐减。政府仍然拥有医院的产权，但是对医疗机构的行为则干预甚少。在一个缺乏规则的市场体系下，这些名义上的公立医院开始像企业般逐利。许多卫生从业人员变成了“私营企业主”。受雇于公立医院的医生如果为医院实现盈利，就可获得可观的奖金回馈。 当医疗行业内施行这种新经济规则时，中国的医生们没有“专业主义精神”的历史和传统作为内心的支撑，也没有独立的行业协会可以去作为外部依靠。在这一阶段中，政府只给一部分人提供医疗保险，私营的保险公司又根本不存在，致使大部分中国人没有医疗保险覆盖，这使得这次市场化医疗改革的实验造成的动荡更加剧烈。在1999年，城市人口中49%有医保（主要是政府公务员、国企员工），9亿农村人口中仅7%有医保。如此，医患矛盾的对立双方就很清晰了：一方是严重缺乏医疗保险覆盖的病人，另一方是全神贯注于“创收入、图生存”的医院。 政府对医疗系统完全放开不插手了吗？不！它还牢牢控制着一个要素：定价权。我们推测政府这么做最初的目的，是想通过压低价格，确保民众在缺乏医疗保险的条件下也能获得最基本的医疗保障。但在实际操作中，政府控制的定价权真正能压低的，只有医生和护士的劳动力价格。与此对应的是，政府却给药品和技术设备相当“慷慨”的定价，例如高级影像学技术。政府这么做的直接结果是：医院和医疗从业者大量增加药物和顶级医疗设备的使用，推高了医疗服务的费用，却降低了医疗服务的质量，使没有医保的人看不起病。 到了90年代晚期，这种市场化改革实验导致了公众的愤怒和对医院及医疗从业者的不信任，甚至还发展成广泛的、针对医生的暴力袭击。在一些不发达的农村地区，看不起病导致的不满引发了公开的抗议，威胁到了社会的稳定。 第三个阶段：2003~2008 从2003年开始，政府采取的第一步措施是开展了新农村合作医疗保险制度，以略微补贴农村人口的住院医疗开支并减轻社会抗议。但该项医保要求住院才能报销。这种强调“住院”的思维也反映了政策制定者的局限性：他们并不理解为了达到管理健康、治疗疾病且控制费用的目的，加强基层医疗才是关键环节。政策制定者的心思全被如何减轻昂贵的住院医疗费用所占据，没意识到真正重要的问题。最终，2003版医改也没能改善中国医疗体系困局，这个结果并不意外。 第四个阶段：2008~至今 从2008年开始，政策制定者已经认识到：医疗保险体系和医院还要进行重大改革，否则会危及社会稳定。这一次，他们在官方口径上宣布放弃主要基于市场原则的医疗改革实验，并承诺到2020年时，可向全体民众提供能负担得起的基本医疗服务保障。截至2012年，政府补贴的医疗保险体系已经覆盖了95%的人口，尽管每次看病报销的比例仍然不高。政府还着手建立一套基层医疗系统，其中包括一个覆盖全国的社区诊所网络。2008年开始的这次医改还在进行当中，但许多问题已经开始涌现并持续挑战医改领导层，“三级医院”是其中最主要问题。 作者还指出，要在中国形成一个高质量、可信赖、专业化的医生群体，还非得做一番艰苦斗争不可。过去中国市场化导向的医改的一大遗产，就是公众普遍认为医生把自己的经济福利置于病人的利益之上，要全面扭转这个观念并不容易。 中国医疗体系对世界的经验提示 
虽然中国的医疗体系仍处于迅速演变之中，它短短的历史已经可以为我们提供一些经验教训： 第一，在低收入国家，像中国“赤脚医生”那样的社区卫生工作者可以显著促进当地人口的健康水平。 第二，主要依赖市场手段来筹措资金、引导医疗服务流向，会制造整个医疗体系的危机，必须三思而后行。 第三，医生的专业主义精神，作为一个保障现代医疗体系有效运行的基石，没得到足够的重视。医生在受训阶段和执业阶段都应该加强职业规范教育。专业组织机构的存在可以加强这些规范的实施，仅这两条都还不能保证医生只会以他的病人利益至上、以公众利益至上。但反过来说，在一个广泛缺乏专业主义精神传统的社会中，想要形成一个让其领导层和公众都信赖的医护群体，真的是困难重重。 最后，中国的医改经验显示，改革医疗保险体系可能比改革医疗供应体系更容易；要创造一个有效的医疗体系，基本医疗的作用不容忽视。 医生职业精神培养需多方努力 
首先，需明确“Medical professionalism”这一概念，我国业界更习惯于“医师职业精神”的翻译。概括地讲，其内涵就是指医疗行业向社会承诺的3个原则和10项责任：3个原则即患者权益至上、患者自主和社会公正；10个责任包括提高业务能力的责任、对患者诚实的责任、为患者保密的责任、对有限的资源进行公平分配的责任及通过解决利益冲突而维护信任的责任等等。 具体到医生这个职业，它究竟是单纯养家糊口的工作还是一种使命？在医疗卫生改革中，医务人员应该是起引领作用还是做被动跟随者？当我们去琢磨这些问题的时候，会发现医生有时在自我利益与社会利益之间游移。或者说，医生担心的是短期利益，对于医生群体的作为与其长远利益的一致性没能看清楚。我想，文章作者提到的中国医生缺乏“医学专业主义精神”，大概指的是这层含义。 但国内绝大部分的医生是拥有职业精神的。从抗击非典到远赴非洲抗埃博拉，从“感动中国”人物北京军区主任医师华益慰到国家最高科学技术奖获得者吴孟超，他们都是具有高尚职业精神的医务人员代表。 不同国家的医生、不同时代的医生，其职业精神的表现形式是不尽相同的，但对于大部分医者来说，最初都是怀着一腔热情从事这份神圣的职业。只是中国处于高速发展的阶段，社会的各个层面都相应地存在一些问题，每位从医者在践行着“救死扶伤、服务健康”职业精神的同时，也会遇到现实生活的无奈，会受社会环境的影响。 从经济因素来看，国内医生的收入与发达国家有一定差别，劳动价值得不到对应的体现，迫于生活的重压，只能通过开昂贵药和影像检查弥补收入差。当然，这种现象不是普遍存在的。我们更不能据此就断言中国医生完全丧失了职业精神。 从职业教育来看，国内临床的教学思维仍然停留在身体疾病的治疗上，对于人文关怀教育和职业道德教育不甚重视。在临床一线，更加缺乏人文内涵的教育和培养。医务人员只能从个人经验和自身道德去揣摩职业精神。 从社会氛围来看，如今国内的医患关系比较紧张，医生宁可多开检查，也不愿因漏掉疾病诊断而承担责任，宁愿开高效药昂贵药也不希望病人怀疑自己的能力。 这些影响医生职业精神的因素，也正是培养职业精神需要努力的方面。在新医改中，绩效分配应向临床一线、关键岗位倾斜，政府应加大医疗岗位工资绩效的投入，使医务人员能够满足最基本的物质需求，解除生活上的后顾之忧。 在医学教育上，需要医学院把职业精神和人文教育作为一门重要的课程来抓，考评结果与学位学历挂钩。医学生毕业后，医院更要注重职业精神的引导和熏陶。此外，整个社会都应去营造尊医重医的氛围。医院要做医生坚强的后盾，营造良好的从医环境，让每位医生感受到这份职业的尊严和神圣感。 总之，医师职业精神的建设需要大家群策群议，更需要每个个体有担当的意识，从根本上进行建设！ （环球医学资讯供稿 责任编辑：Ada） 参考资料：http://www.g-medon.com/Item/41137.aspx
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