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Hitoshi Maruyama, Tadashi Sekimoto, Osamu Yokosuka J Gastroenterol （2016）51 （内容部分节选）
要点 1.对肝细胞肝癌的诊断，治疗和术后评估的准确性直接影响患者的病情进展和生活质量。而S-CEUS（Sonazoid增强造影超声，即通过静脉注射超声造影剂Sonazoid，来增强人体的血流信号，实时动态地观察组织的微血管灌注信息，此外还可观察到Kupffer相影像）是一种较为理想的影像学检查方法。
2.Sonazoid临床使用的剂量低，安全性高。
3.S-CEUS（Sonazoid增强造影超声）在肝细胞性肝癌的检查方面显示出高灵敏度和高特异度。
4.S-CEUS（Sonazoid增强造影超声）有助于医生准确评估并且选择最佳治疗方案。但目前S-CEUS（Sonazoid增强造影超声）未得以广泛使用，因此还需加以推广。
引言 肝细胞肝癌的发展直接影响疾病预后和患者的生活质量，因此对肝细胞肝癌的检测，诊断，治疗和随访尤为重要。超声检查由于其简单、无创、可实时观察的优点而在临床上广泛使用。超声造影剂的发明更是使病灶内的血流状况得以被观察。
Sonazoid是一种第二代超声造影剂，已经在临床上应用十余年，本文对Sonazoid增强超声造影在肝细胞肝癌疾病方面的应用做了一个回顾，并对未来的发展方向进行探讨。
研究方法 在PubMed, MEDLINE, Embase,和ISI Web of Science（Jan2007–March 2015）用以下关键词进行搜索: ultrasound/ultrasonography AND HCC/liver tumor AND Sonazoid/perflubutane。此外还加入两篇文章用于描述Sonazoid的特征和影像学分期，并将得到的文章进行汇总分析。
结果 01 Sonazoid的特征和安全性 Sonazoid由直径为2-3 μm的全氟丁烯微球组成，体积浓度为8μl/ml，数量为1*109/ml，与其他二代超声造影剂不同，它可被Kupffer细胞（位于肝脏中的特殊巨噬细胞）所吞噬。临床上该造影剂通常与生理盐水混合后注入外周血管，一般使用剂量为0.0075 ml/kg或0.2ml/人。
总的来说，该产品造成的不良事件概率极低，且过敏事件发生的概率远低于碘过敏事件的发生率，且均为轻微的非特异性事件。尽管各种不良事件发生的具体原因仍不清楚，但各种证据似乎均指向该产品的无害性。目前，临床上仅禁止孕妇和儿童使用。
02 影像学分期 造影剂注射后的10-20s 至30-45s 为动脉相，30–45s 至120 s 为门静脉期，120s 之后为后期，而在 Sonazoid 增强造影超声中， 10分钟之后为血管后期，这个阶段的显像与kupffer细胞吞噬造影剂有关。
03 诊断 03.1 对肝细胞肝癌的检测 尽管S-CEUS（Sonazoid增强造影超声）和SPIO-MRI（氧化铁磁共振成像）在检测肝细胞肝癌的灵敏度上相似（S-CEUS：98 % vs SPIO-MRI：95 %），且差异无统计学意义，但在血管后期S-CEUS的检测率却高于SPIO-MRI（S-CEUS：80%（4/5）vs SPIO-MRI：40% （2/5）） ，因此认为S-CEUS可以作为SPIOMRI检测肝细胞肝癌的取代方法。
此外，S-CEUS的灵敏度与特异度相比于传统的B超也有所不同。对于两个不同的读图者而言，B超的灵敏度为分别为0.837 和0.846, 而S-CEUS为 0.732 和0.831, B超的特异度分别为0.902 和0.949 ，而S-CEUS 为0.986 和0.978。
03.2 对肿瘤血管的评估 S-CEUS对肿瘤血管的评估效果与薄层增强CT相当，甚至更为敏感。曾有研究显示有27个在增强CT中未被检测出血管的肝细胞肝癌病灶在S-CEUS显示出多血管的征象。
03.3 肝脏局部病变的特征 动脉相显示富血供征象是肝细胞性肝癌的一个典型特征。 
此外，S-CEUS还可鉴别各种不同的肝脏结节性病灶，（对208个肝脏结节性病变进行meta分析）显示出 75–85 %的灵敏度, 88–100 %的特异度, 和 85–92 % 阳性预测值。并在鉴别诊断方面比增强CT的灵敏度和准确性更高（对113个结节进行检测，前者灵敏度和准确度分别为（95.4%，94.7%），而后者分别为（85.2%，82.3%）。而与EOB-MRI（钆乙氧基磁共振）显示出相似的诊断能力。
03.4 病灶的分化程度 S-CEUS检查中，血管相对病灶分化程度的鉴别比血管后期更为有效。有研究表明，低分化肝细胞性肝癌的“快出”征象较中度分化和分化良好的肝细胞性肝癌更为常见。（1分钟时，低分化肝细胞性肝癌的vs中度分化肝细胞性肝癌，p=0.0117, 低分化肝细胞性肝癌的vs分化良好肝细胞性肝癌，p=0.0003）。此外，S-CEUS检查对病灶分化程度的评估也优于EOB-MRI。
04 治疗 04.1 检测常规B超无法检测的肝细胞性肝癌结节 S-CEUS 可显示出常规B超无法检测的肝细胞性肝癌结节，检测率可达93-100%。 
04.2 射频消融治疗（RFA） 射频消融的治愈率与手术治愈率相近。使用S-CE检查可将RFA应用率从21%提高至32%，且可减少RFA治疗次数（1.33±0.45 vs 1.49±0.76，p=0.0019）。此外，还可提高局部不复发率（1年92.1%，2年85.3% vs 1年76.3%，2年66.4%） 。
04.3 经导管动脉化疗栓塞术 （TACE） TACE是一种介入治疗，常用于多发性肝细胞性肝癌结节的治疗。对病灶的术后评估中我们发现TACE术后一周S-CEUS检查较增强CT检查更为敏感。（58.1 vs. 39.5 %; p＜0.01）。
04.4 索拉非尼 （Sorafenib） 对于肝细胞性肝癌，索拉非尼是一线口服药物，对不可切除肿瘤有较好的疗效。有科学家认为S-CEUS检查可对索拉非尼的治疗做出早期预测，但在这一方面仍需进一步探究。
04.5 手术切除 术中S-CEUS检查对肝细胞性肝癌的诊断率可与术前CTA检查相提并论。它们的灵敏度分别为97.6%和91.6%，阳性预测值分别为91.2%和91.6%。此外术中S-CEUS检查还可预测病灶的组织学特征。
但目前关于S-CEUS在肝移植手术中的作用，尚无相关证据。
05 3D影像 3D-CEUS可立即评估体外高强度聚焦超声消融治疗肝细胞性肝癌结节的疗效，灵敏度为100%，特异度为5%，准确率为95%。此外在术中3D-CEUS还可提供肝脏切除的解剖学分期。3D-CEUS将克服许多2D-CEUS带来的限制。 
06 挑战和展望 临床上仍存在许多有待解决的问题：第一，目前CEUS仅在亚洲和意大利作为指南推荐诊断疾病的方式，还需大力推广。第二，虽然有报道称S-CEUS检查对于肝硬化患者而言是最有经济学效益的检查方式，但一切仍需根据当地经济情况进行判断。第三，CEUS对侧角的检测存在盲区，虽然这一问题可以通过改变体位得以解决，但不可忽视的是在CEUS检查中，医生对检查过程的处理和对结果的解读对医生的能力和素质提出了很高的要求。
结论 S-CEUS检查兼具低侵害和高效益的特征。通过回顾性分析我们可以发现S-CEUS对于肝细胞性肝癌的诊断，治疗和术后评估等方面都有益处。接下来还需将CEUS进一步推广使用。
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