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2014-09-17 王海屹 医学影像教育资讯
研究背景：
肾细胞癌是成人最常见的肾脏恶性肿瘤，常见病理亚型有透明细胞癌，乳头状肾细胞癌及嫌色细胞癌。这些不同亚型的肾细胞癌具有独特的组织病理学特征，基因表达模式以及临床特征。此前的研究结果表明嫌色细胞癌及乳头状肾细胞癌的患者与透明细胞癌的患者相比愈后较好。另外，对于进展期或转移性肾细胞癌的患者，不同病理亚型对分子靶向药物的反应不同。相反，哺乳动物雷帕霉素靶蛋白抑制剂temsirolimus 近来对治疗非透明细胞癌患者具有良好的前景。由于不同分子靶向药物作用于不同亚型肾细胞癌，因此在治疗前准确判断肾细胞癌的病理亚型至关重要。随着平面回波屏气成像技术的发展，磁共振扩散加权成像在腹部的应用成为可能，从而针对性的研究报道也迅速增多。表观弥散系数是根据磁共振扩散加权成像图像计算出的定量指标。之前的研究已经表明利用ADC 阈值有助于正常脏器与罹患疾病状态的鉴别。然而，不同肾细胞癌病理亚型的ADC 值 并未见广泛报道。因此本研究的目的即是评估表观弥散系数在3.0T 条件下鉴别肾细胞癌亚型的价值。
材料和方法
患者资料
本地伦理委员会批准此项回顾性研究，本研究共纳入83 名患者，共85 个 病灶。所有标本均由分别从事泌尿系统疾病研究达18 年和15 年的两名病理学家在不了解MR 影像结果的前提下共同进行回顾性分析，得出一致结果。所有肾癌病灶分为三大类：（a）透明细胞癌，（b）乳头状肾细胞癌，（c）嫌色细胞癌。
MR 成像序列及参数
所有MR 影像检查均在GE 3.0T 磁共振扫描仪上进行。扫描序列包括T2 加权图像，T1 加权双回波同反相位图像，3D 脂肪抑制T1 加权动态增强扫描。在增强扫描之前进行横轴位屏气的单次激发自选平面回波的扩散加权成像，三个方向施加扩散梯度，选择两组b 值，分别为0，500s/mm2 和0，800s/mm2。 统计学分析
肾细胞癌与为受累肾实质之间ADC 值的差异采用配对t 检验进行分析。而不同病理亚型肾细胞癌ADC值之间的差异利用单因素方差进行分析。ADC 值测量的观察者内的一致性根据两次测得的数据采用组内相关系数进行分析。ROC 曲线用以检验ADC 值鉴别透明细胞癌与非透明细胞癌的效能。乳头状肾细胞癌与嫌色细胞癌的数据资料整合为一组，这是因为两组病理亚型的数量较少，同时我们主要关注点在于区分透明细胞癌与非透明细胞癌。计算ROC 曲线下面积，选择合适阈值分别计算敏感度，特异度及约登指数。
结果
肾细胞癌与为受累肾实质ADC 值之间的比较 两组b 值条件下不同肾细胞癌病理亚型及为受累肾实质的ADC 值见表1。每一种病理亚型肾细胞癌与相应为受累肾实质ADC 值之间的差异均具有统计学意义（P<0.001）。 肾细胞癌不同病理亚型ADC 值之间的比较 两组不同b 值条件下三种不同病理亚型肾细胞癌的平均ADC 值见表1。当b 值为0，500s/mm2 时，透明细胞癌与乳头状肾细胞癌ADC 值之间的差异以及透明细胞癌与嫌色细胞癌ADC 值之间的差异均有统计学意义（P<0.001），然而乳头状肾细胞癌与嫌色细胞癌ADC 值之间的差异并不具有统计学意义（P=0.068）。当b 值为0，800s/mm2 时，三组不同病理亚型肾细胞癌ADC 值的差异彼此之间均具有统计学意义（P<0.001）。根据两组不同b 值条件获得的ADC 值绘制的箱形图见图1。ADC 值测量的平均组内相关系数为0.889（0.858~0.913），表明观察者本身测量的一致性良好。 
图1 箱形图显示了两组b 值条件下ADC 值的情况。CCRCC 代透明细胞癌，PRCC 代表乳头状肾细胞癌，CRCC 代表嫌色细胞癌。
ROC 曲线
比较透明细胞癌与非透明细胞癌ADC 值的ROC曲线结果见表2。根据两组不同b 值条件计算出的ADC 值绘制的ROC 曲线下面积均大于0.9，说明ADC值鉴别透明细胞癌与非透明细胞癌的效能较高。与0，500s/mm2 相比，根据0，800s/mm2 计算出的ADC值鉴别效能更高（ROC 曲线下面积为0.973）（见图2）。当阈值选择为1.281×10-3mm2/s 时，鉴别透明细胞癌与非透明细胞癌的敏感度为95.9%，特异度为94.4%，约登指数为0.903。 
图2 ROC 曲线（蓝色表示）显示透明细胞癌与非透明细胞癌ADC值的比较。b 值为0，800s/mm2 条件下，曲线下面积为0.973。ADC 阈值为1.281×10-3mm2/s 时，敏感度和特异度分别为95.9%和94.4%。
表1 两组不同b 值条件下肾细胞癌亚型及为受累肾实质的ADC 值
表2 两组不同b 值条件下透明细胞癌与非透明细胞癌的ROC 曲线分析
结论：
透明细胞癌与非透明细胞癌具有不同的扩散特性，当选择b 值0，800s/mm2 计算ADC 值时，鉴别两者的敏感性及特异性均较高，这一点有助于肾细胞癌治疗前的准确诊断。
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